Компенсация неиспользованных медицинских услуг по полису ОМС
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Компенсация неиспользованных медицинских услуг по полису ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Главным плюсом в пользу пациента будет, если при подписании договора об оказании платных медицинских процедур, он вычеркнет пункт о том, что услуга пациенту не была предложена бесплатно – не был уведомлен о праве получить данную помощь бесплатно по полису ОМС. Это обязательно нужно сделать если медицинский персонал бесплатную услугу пациенту не предлагал!
Документы, которые необходимо приложить пациенту для процедуры возврата
- Копию паспорта гражданина Российской Федерации;
- Полис обязательного медицинского страхования (ОМС);
- Оригинал заявление;
- Копия медицинской карты с записями врача;
- Справка врача о необходимости медицинских процедур;
- Заключение клиники о невозможности предоставить бесплатную помощь;
- Список всех медицинских учреждений, которые оказывают нужную помощь;
- Оригинал договора о предоставлении платных услуг;
- Заключение второго врача;
- Справка о проведении процедур и их результат. При МРТ расшифровка результата;
- Денежная смета, в которую включен весь перечень услуг;
- Реквизиты для возврата денежной суммы.
Вариантов решения проблемы может быть два: возврат денег и отказ.
На рассмотрение претензии у медицинского учреждения есть 30 дней со дня подачи заявления.
Если по истечению пройденного времени денежная сумма не поступила пациенту на расчетный счет, значит придет официальный отказ по почте.
Действия в том случае, когда претензия добровольно не урегулирована,:
- Причина неполный комплект документов – необходимо собрать весь перечень и повторно подать заявление. Процесс тот же самый;
- Неправомерный отказ – обращение в правоохранительные органы или подача документов в суд.
Если представителями страховой компании услуга не была оказана – они не подсказали как урегулировать вопрос, тогда пациенту следует обращаться в территориальный отдел обязательного медицинского страхования (ОМС).
Когда Вам точно не вернут деньги за лечение?
Имейте ввиду, что не всегда будет обосновано требование о компенсации потраченного за лечение, так Вам правомерно будет отказано, если Вы:
- в обход лечащего врача по собственной инициативе обратитесь в платный медицинский центр, которое не работает по системе обязательного медицинского страхования
- пройдете обследование, которое назначили сами себе
- будете лечиться лекарственными средствами, которые не входят в компенсации по программам ОМС
- воспользуетесь медицинской помощью за пределами Российской Федерации без оформления соответствующего договора страхования или согласования с Министерством здравоохранения РФ
За какое лечение можно получить деньги?
Вид медицинского лечения не ограничен. Если вы платили за анализы, обследования, реабилитацию, диагностику, санаторно-курортное лечение и пр. — вы можете вернуть себе часть затрат с помощью вычета.
В летний сезон для многих актуально поправить свое здоровье в санаториях и здравницах. За это, как мы уже сказали, тоже можно получить вычет, но обратите внимание, что возврат будет рассчитываться от затрат, которые пошли именно на лечение в санатории. За проживание, питание и пр. возврат денег не получить.
Также вы сможете компенсировать себе часть затрат, если вы покупали лекарства. Форма выпуска, название или действующее вещество значения не имеют. Главное, чтобы у вас был на них рецепт от врача — это обязательное условие, чтобы вам компенсировали часть затрат. Рецепт нужен даже тогда, когда лекарство продается в аптеке без рецепта.
Порядок оформления возврата
В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.
Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:
- личный паспорт гражданина;
- непосредственно сам полис;
- документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
- справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.
На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.
Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:
- заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
- личный паспорт гражданина;
- платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
- договор об оказании услуг;
- заверенную копию лицензии медицинского учреждения.
Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.
Порядок оформления возврата
Случается, что состояние здоровья требует быстрого начала лечения и у пациента нет времени неделями ждать, когда подойдет очередь на бесплатное получение требуемого обследования. В этом случае больной может предпочесть обратиться за платной медицинской услугой.
Существуют два пути минимизации затрат на лечение: получение налогового вычета за оплаченные медицинские манипуляции и возмещение затрат от страховой фирмы в рамках ОМС.
Как можно возместить денежные средства, потраченные на медицинскую помощь, в том числе по полису ОМС? Куда для этого нужно обращаться и какие документы предоставлять? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Возможность предоставления социального вычета на лечение (в том числе, диагностику) регламентируется Налоговым Кодексом (НК) РФ (ст. 219). Вычет возможен, если гражданин заплатил за собственное оздоровление или лечение своих родственников.
К таковым относятся дети до достижения ими совершеннолетия (в том числе приемные), супруги или родители.
Компенсация наличными
Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:
- оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
- заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
- лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.
В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.
Как получить компенсацию?
Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:
- договор на получение платных медицинских услуг;
- чеки и квитанции об оплате;
- медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
- реквизиты для перечисления денежных средств.
Когда реально можно получить выплату за лечение?
Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие.
В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:
- онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
- пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
- умышленное нанесение вреда застрахованным;
- совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.
Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.
Порядок возврата денег
Законом предусмотрено два способа возмещения убытков на лечение. И воспользоваться компенсацией можно как за собственное оздоровление, так и за затраты близкого родственника. К числу таких лиц относятся дети, родители, супруги, бабушки и дедушки, братья и сестры.
Предлагаем ознакомиться: Начисляются ли алименты на компенсацию при увольнении
Этот способ характеризуется тем, что запросить можно компенсацию полностью всей суммы, которая была потрачена на лечение. Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предусматривает следующие шаги:
- Предварительное заключение договора со страховой фирмой. Гражданин вправе самостоятельно выбрать компанию, с которой будет оформлять соглашение. В контракте прописывается перечень сервисов, за использование которых страховая компания будет компенсировать убытки, а также граничный размер отчислений для покрытия расходов.
- Возникновение страхового случая. Это означает, что у клиента возникло заболевание, которое можно покрыть посредством полиса, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди. В таком случае гражданин самостоятельно оплачивает все лечение.
- Личное обращение в страховую организацию для покрытия убытков. Законодателем неограничен срок, на протяжении которого гражданин может обратиться в фирму за возвратом денежных средств, но лучше делать это сразу после выписки и сбора необходимых документов.
- Рассмотрение заявки. У работников инспекции есть только 30 календарных дней для ознакомления с ассортиментом поданных бумаг и для принятия решения о законности получения денег. О том, что страховщик рассмотрел обращение, клиент получает уведомление по телефону.
Необходимые бумаги
Чтобы обращение было принято секретарем страховщика к рассмотрению, предстоит дополнительно представить следующий пакет документов:
- собственноручное заявление;
- личный паспорт;
- полис обязательного медицинского страхования;
- копию медицинской карты, где содержится подтверждение диагноза;
- справка лечащего врача о необходимости срочного обращения в медицинский центр;
- заключение клиники о невозможности предоставления сервисов на безвозмездной основе;
- список медицинских учреждений, оказывающих конкретные услуги в регионе (с полным списком можно ознакомиться на страницах общедоступного реестра на сайте МОЗ);
- оригинал договора с больницей на оказание платных услуг;
- заключение нового врача;
- справка о проведенных мероприятиях и их результатах;
- денежная смета о стоимости технического оборудования и рабочей силы, которые были потрачены на конкретного пациента;
- номер банковского счета, на который следует осуществить перевод денежных средств.
Результаты рассмотрения
По результатам заявления может быть принято одно из двух решений. Если выплата компенсации удовлетворена, то на протяжении 30 суток на банковский счет лица придет обозначенная сумма денежных средств. Если в возврате финансов отказано, то действия пациента могут быть следующими:
- Повторная подача заявки. Если причиной отказа стала подача неполного пакета бумаг или нарушение порядка обращения, то после устранения всех недостатков можно оформить обращение повторно.
- Подача жалобы в правоохранительные органы. За неисполнение условий договора предусмотрена юридическая ответственность, к которой может привлекаться страховая фирма. Основанием для наказания служит подтверждение законности требования компенсации и необоснованный отказ в предоставлении таковой.
- Направление искового заявления в суд. Возврат денег может быть затребован в рамках гражданского делопроизводства. Решение спора находится в ведении районных судов, расположенных по месту регистрации страховой – юридического лица.
При подаче жалобы в любую из инстанций при себе следует иметь письменный отказ страховщика с указанием причин неисполнения условий ранее подписанного контракта.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:
-
назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
-
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
-
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
-
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
Как работает схема мошенников
Мошенники делают спам рассылки убедительными, опираясь на законы психологии. Для этого они оперируют законодательными актами. Человек получает письмо или сообщение, в котором говорится, что на основании «Соглашения о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 каждый гражданин, имеющий полис ОМС, получает право на компенсацию. А любая ссылка на такой источник делает полученное сообщение автоматически правдивым.
Но элементарная проверка документа показывает, что ни на одном общедоступном сайте типа Гарант или Консультант такого соглашения нет.
Когда человек переходит по ссылке из письма на сайт Единого центра компенсаций, ему надо ввести данные СНИЛС и ФИО в форму. Система как будто проверяет документ и начисленные по нему суммы компенсаций.
Проверено на опыте, для мошеннического сайта не имеет значения, что будет введено вместо цифр СНИЛСа: случайный набор знаков или букв. Итог будет примерно одинаковым.
Как отреагировали власти и СМИ на новый вид мошенничества
На неоднократные обращения граждан первым отреагировал ФФОМС. 7 марта на официальном сайте разместили информацию о новом виде мошенничества с полисами ОМС. Первыми схему обнаружили сотрудники Ставропольского края. Затем все ТФОМС по России продублировали информацию о действующей мошеннической схеме, официально опровергая получение компенсаций неиспользованных медицинских услуг.
Минздрав России не остался в стороне и на пресс-конференции 15 марта еще раз подчеркнул, что «никаких денежных компенсаций за неполученную медицинскую помощь не существует». Причина такого официального выступления связана с нарастающим ажиотажем в Интернете и постоянными запросами граждан, включая обманутых.
После заявления пресс-центра Минздрава новость была подхвачена интернет-газетами, новостными лентами и телевидением федерального и регионального формата.
Неоднократные запросы и требования выплатить суммы по неиспользованным медицинским услугам привели к тому, что 16 марта ФФОМС опубликовал подробные разъяснения о сути обязательного медицинского страхования:
«Законодательство Российской Федерации гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС … и не предусматривает возмещения денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи».
Помните — «бесплатный сыр бывает только в мышеловке». Закон РФ не разрешает выплачивать компенсации за то, что гражданин не обратился за медицинской помощью. Любая мошенническая схема создается, чтобы отобрать деньги у доверчивых и беспечных граждан.
Безопасность ваших данных и кошельков — в ваших руках. Не верьте отзывам на сайтах, которые говорят о полученных тысячах просто так. Проверяйте данные минимум по двум источникам. Желательно, чтобы это были сайты государственных ведомств.
Компенсация наличными
Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:
- оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
- заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
- лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.
В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.
Как получить компенсацию?
Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:
- договор на получение платных медицинских услуг;
- чеки и квитанции об оплате;
- медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
- реквизиты для перечисления денежных средств.
Предлагаем ознакомиться: Лишение прав за отказ от медосвидетельствования в 2021 году
Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.
Действуют мошенники, которые присваивают себе громкие названия «Единый центр компенсаций по страховке», «Центр неиспользованных медицинских услуг» и подобные, примерно по одной схеме:
- Гражданину поступает телефонный звонок или сообщение о том, что по итогам мониторинга ОМС выяснилось, что ему положена компенсация за неиспользованные медицинские услуги. Для получения денег необходимо зарегистрироваться на сайте центра и следовать подсказкам.
- Доверчивый гражданин выполняет рекомендации по регистрации и вводит на сайте свои персональные данные, включая номер полиса. Кроме того, его просят ввести реквизиты банковской карты для получения компенсации. В заключение появляется сообщение о необходимости заплатить некоторую сумму денег за открытие счета в центре. Озвучивается сумма этой назначенной компенсации.
- Человек ждет обещанной выплаты, но, конечно, ее не получает. Вместо этого он может стать жертвой еще одного мошенничества, на этот раз с банковской картой или паспортными данными. В этот момент желательно сообщить о произошедшем сотрудникам полиции, чтобы предотвратить дальнейшие неприятности.
Схема довольно простая, но люди, особенно пожилые, верят грамотным словам, «официальному» названию организации и верят, что смогут получить денежные компенсации за неиспользованные услуги. Но имейте ввиду: центр компенсации неиспользованных медицинских услуг это развод (простите за грубое слово, но оно точно отражает суть дела).
Осторожно – мошенники
Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.
Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.
Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.
Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».
Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.